a) názov a sídlo poskytovateľa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,
b) názov
a adresu pracoviska alebo pracovísk,
c) ak je žiadateľom fyzická osoba, meno a priezvisko, miesto trvalého pobytu, dátum narodenia a obchodné meno; ak je žiadateľom právnická osoba, obchodná meno, sídlo, právnu formu, identifikačné číslo; meno a priezvisko, miesto trvalého pobytu a dátum narodenia osoby alebo osôb, ktoré sú štatutátnym orgánom,
d) meno, priezvisko a odbornú kvalifikáciu vedúceho pracovníka pracoviska,
e) meno, priezvisko a odbornú kvalifikáciu navrhovaného lekára alebo zdravotníckeho pracovníka s odbornou spôsobilosťou na poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu (§ 33 až 35 zák. č. 578/2004 Z. z.),
f) meno, priezvisko a odbornú kvalifikáciu navrhovaných spolupracovníkov skúšajúceho, ktorí budú pod jeho vedením spolupracovať na klinickom skúšaní,
g) protokol a zmeny v protokole (ak sa vykonali),
h) postupy nábrou účastníkov,
i) návrh textu informovaného súhlasu:
1. písomná informácia pre účastníka,
2. formulár na dokumentovanie informovaného súhlasu účsstníka podľa § 29 ods. 13 zák. č. .............
j) príručka pre skúšajúceho,
k) informácie o odmenách pre účastníkov a ich odškodnení,
l) doklad o poistení a odškodnení účastníkov,
m) profesný životopis skúšajúceho a doklady preukazujéce jeho kvalifikáciu vrátane jeho kvalifikácie v oblasti klinického skúšania liekov a správnej klinickej praxe,
n) identifikačné údaje o zadávateľovi,
o) vyplnený formulár žiadosti o povolenie klinického skúšania.
Dexia banka Slovensko a.s.,
č. ú. 8826506100/5600
VS 071408